تینوپاتی نارسی ROP  ( و یا RLF – Retrolental fibroplasia) يك ناهنجاري عروقي شبكيه است كه در نوزادان نارس كه رتين بطور كامل عروقش تشکیل نشده ( واسكولاريز نشده) ديده مي شود. عاقبت اين بيماران از ديد نرمال تا كوري كامل متغير است و معمولا باعث سالانه 400 تا 600  مورد كوري و 4300 مورد اسكار و صدمه جدي چشم در امريكا مي گردد.

رتينوپاتي نارسي  یا مشکلات شبکیه نوزادان نارس برای اولین بار در سال 1942 توسط تری ( Terry) گزارش شد . پس از جمع آوری گزارشهای بیشتر، دیده شد این ضایعه منحصرا در نوزادان نارس ایجاد می شود و مادرزادی نیز نمی باشد. سپس در سال 1951 کمپبل برای اولین بار تئوری سمی بودن اکسیژن را برای عروق شبکیه مطرح کرد.

هم اکنون مشخص شده است عوامل دیگری نیز غیر از اکسیژن در ایجاد بیماری دخالت دارند زیرا با محدود کردن مصرف اکسیژن با دوز بالا برای نوزادان نارس ، هنوز رتینوپاتی ریشه کن نشده است.

از هفته 16 حاملگی عروق خونی از مرکز شبکیه شروع به رشد می کنند و در هفته32 حامـلگی به لبه های شبکیه می رسند. در نوزدان نارس این  پروسه ناکامل است چنانــچه عروق خونی به صورت نرمال رشد کند ROP اتـفاق نمی افتد اگر شاخه های غیر طبیعی عروق رشد کند (نئوواسکولاریزاسیون) کودک مستعد ROP می باشد این عروق غیر طبیعی در سطح رتین رشد کرده و در اطراف چشم خونریزی می کند و هنگامی که خون و عروق غیر طبیعی بازجذب شوند باعث ایجاد رشته های چندتایی شبیه ممبران شده و می تواند رتین را بالا بکشد و علت کنده شدن آن گردد و در نهایت نوزاد قبل از 6 ماهگی نابینا شود.

ميزان بروز ROP   :

در نوزادان زیر1250 گرم، احتمال بروز انواع رتینوپاتی نارسی ROP، 66% و موارد تقريباً شديد  18% (prethreshold dis.) و موارد نيازمند به كرايوتراپي، 6% ( threshold dis  ) مي باشد در آمار ديگري در زير 26 هفته تولد 90% ، در 26-28 ، 70% و متولدين با سن زايماني 30-29 هفته ، 45% ، ROP مي گيرند.

تقسیم بندی: در تقسیم بندی جدید اصطلاح فیبروز پشت عدسی یا RLF به طور کامل حذف شده، تقسیمات براساس محل ضایعه ، وسعت و شدت آن صورت گرفته است .

 

• پاتوژنز و ريسك فاكتورهاي بروزROP  :

اگرچه در دهة 1950 میلادی مصرف اکسیژن با غلظت بالا را تنها عامل ایجاد رتینوپاتی می دانستند ، اکنون مشخص شده است عوامل دیگری نیز در این رابطه دخالت دارند که برخی از آنها در ذیل ذکر می شود:

1- وزن هنگام تولد و سن جنینی :

میزان شیوع و شدت ROP با وزن هنگام تولد و سن جنینی رابطة معکــوس دارد و خصوصـاً نوزادان با وزن بسـیارکم ( زیر1000گرم ) در معرض خطر هستند. در یک بررسی 72 درصد نوزادان زیر1000 گرم و در بررسی دیگر 89 درصد نوزادان زیر 900 گرم دچار رتینوپاتی شدند درحالی که در مورد نوزادان بالای 1500 گرم شیوع به 10 درصد افت پیدا کرد.

2-  اکسیژن :

در دهة 1950 بررسیهای مختلف نشان دادند که غلظت اکسیژن مصرفی با شیوع رتینوپاتی رابطة مستقیم دارد ، با این حال هیچ کدام نتوانستند غلظت مطمئنی از اکسیژن را برای مصارف درمانی پیشنهاد کنند . حتی در بعضی از نوزادان هایپوکسی باعث رتینوپاتی شده است .

3- کمبود ویتامین ایی  :

در شبکیة در حال رشد واسکولاریزاسیون از دیسک به سمت محیط ( توسط مهاجرت سلولهای دوکی شکل ، پیش ساز سلولهای آندوتلیال داخلی ) صورت می گیرد . به نظر می رسد محیط بر اکسیژن نوزاد نارس ( در مقایسه با وضعیت آن در داخل رحم ) باعث آزاد شدن رادیکالهای آزاد اکسیژن و ممانعت از مهاجرت سلولهای دوکی و تحریک آنها به ساختن فاکتورهای آنژیوژنیک می شود .

در عین حال نوزاد نارس دچار کمبود نسبی ویتامینها ( آنتی اکسیدان طبیعی ) است و نواحی محیطی شبکیة نارس فاقد پروتئین اتصالی بینابینی ( ناقل ویتامین ایی ) می باشد .

بررسیهای مختلف و نیز اثر درمانی ویتامین ایی روی مدل حیوانی این موارد تأیید کرده است . در بررسی اثر درمانی ویتامین ایی روی نوزادان نارس نشان داده شد مصرف این ویتامین در نوزادان نارس باعث کاهش شدت ( و نه کاهش شیوع ) رتینوپاتی می شود . با توجه به اثرات جانبی دزهای بالای ویتامین ایی ( مثل سپسیس ، انتروکولیت نکروزان ، خونریزی شبکیه و خونریزیهایی داخل بطنی ) هنوز مصرف آن به طور قاطع مورد تأیید قرار نگرفته است .

4-  تعویض خون  :

نوزادانی که تعویض خون می شوند بخاطر دریافت هموگلوبین بالغین که قابلیت اتصال کمتری به اکسیژن دارد و اکسیژن را در بافتها راحتتر آزاد می کند ، در معرض خطر بیشتری برای رتینوپاتی هستند

5- سایر عوامل   :

هیپرکاپنه، حاملگی عارضه دار، خونریزی داخل بطنی، آپنة مکرر، بیماری غشای هیالن، بالا بودن میزان نور در شیرخوارگاه،  اكسيژن تراپي طولاني، ونتيلاسيون، تعداد ABG  ها ي گرفته شده و تعداد ABG  هاي ابنرمال،  مقادير حجم تجويز شده به بيمار،  وجود sepsis  و خونريزيهاي داخل مغزي ، هايپوكسمي، هايپراكسي ، شوك ، هايپوترمي، اّسفيكسي ، چند قلويي، نياز به ترانسپورت نوزاد پس از زايمان .

 

توجه – در نوزادان خيلي نارس تجويز يا عدم تجويز اكسيژن ، فاكتورمهمي در ايجاد ROP  نيست و بايد دنبال علل ديگر بود .

 

 

وسعت ROP:

 شبکیه به سه ناحیه تقسیم می شود :

– ناحیة 1 (zon-1) دایره ای است که مرکز آن منطبق بر دیسک و شعاع آن دو برابر فاصلة دیسک تا ماکولاست.

– ناحیة 2 (zon-2) از منتهی الیه ناحیة 1 شروع می شود و تا اوراسراتا در سمت نازال و تقریبا استوا در سمت تمپورال امتداد دارد .

– ناحیة 3  (zon-3)شامل بقیة شبکیه است که نواحی گیجگاهی ، فوقانی و تحتانی را در برمی گیرد و در قدام ناحیة 2 قرار دارد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

محل :

محل ضایعه برحسب ساعت بیان می شود مثلا ساعت 3 ، قسمت نازال چشم راست و تمپورال چشم چپ تلقی میشود.

شدت و درجه بندی: در نوزاد نارس سالم بخشی از شبکیه غیرعروقی است و وسعت این منطقه به سن جنینی نوزاد بستگی دارد .

 

روپ براساس وضعیت آناتومیک نواحی عروقی و غیرعروقی به پنج مرحله تقسیم می شود :

مرحلة اول : خط مسطح سفید و مشخصی ( دموریشن لین ) نواحی عروقی و غیرعروقی شبکیه را از هم جدا می کند . عروق شبکیه ممکن است تا این خط امتداد داشته باشند ولی از آن عبور نمی کنند .

مرحلة دوم : در این مرحله لبه ای ( ریدج ) در حدفاصل قسمت عروقی و غیرعروقی به سمت ویتره برخاسته است . رنگ آن ممکن است سفید یا صورتی باشد و شبکه های کوچک نئوواسکولار در خلفشان دیده شود .

مرحلة سوم : در این مرحله علاوه بر یافته های مرحله دوم ، نئوواسکولاریزاسیون خارج شبکیه ای نیز دیده می شود . عرو.ق جدید از لبه به سمت جلو یا از شبکیة خلف لبه به داخل ویتره امتداد یافته اند .

مرحلة چهارم  : در این مرحله دکولمان ناکامل اگزوداتیو یا کششی شبکیه دیده می شود که شاید فووا را نیز درگیر کند .

مرحلة پنجم : در این مرحله دکولمان کامل قیفی شکل دیده می شود .

 

بیماری PLUS  :

وقتی گشادی و پیچ خوردگی وریدهای شبکیه در قطب خلفی مشاهده شود به آن بیماری پلوس می گویند. در این بیماری همچنین کدورت ویتره ، پرخونی عروق عنبیه و اشکال در بازکردن مردمک وجود دارد .

 

روش معاینه:

با استفاده از قطره های گشادکننده مردمک، شبکـیه چشم را با  ابزار نوری ویژه ای بنام افتالموسکوپی ایندایرکت و دستـگاه Retcam مورد بررسی قرار می دهند. بخـشهای محیطی شبکـیه با ایندنت و فشـار بر روی اسکـلرا قـابل مشـاهده می باشند. بررسی شبکیه نوزاد نارس به منظور تعیین میزان رگهای خــونی شبکیه و اینکه آیا عروق در طول دیواره چشم رشد می کند یا نه انجام می شود.

هنگامی که عروق به منطقه 3 رشد می کند معمولاً کودک از مرحله غربالگری ROP خارج می شود.

 

در ایالات متحده اعلامیه ای از طریق داده های حاصل از آزمایشات بالینی توسط اجماع کارشناسان منتشر شده که شامل:

نوزادان با وزن تولد کمتر از 1500 گرم یا کمتر از 30 هفته در بارداری گزارش شده است.اولین معاینه  باید در طی 4 هفته اول زندگی انجام شــود و مـعاینه منظم هفتگی لازم است تازمانی که مشخص شود که چشم به سوی بیماری پیش نمی رود و به درمان نیاز ندارد. درمان باید در عرض 48 ساعت شروع شود زیرا این بیماری می تواند به سرعت پیشرفت کند.

 

 

• اقدامات لازم :

در مواردي زير انديكاسيون انجام غربالگري نوزادان ،  جهت ROP  وجود دارد :

1- تمام متولدين كمتراز 29 هفته يا كمتر 1500 گرم .

2- تمام نوزادان 34-29 هفته اي كه يك دوره  بي ثباتي داشته اند ( sepsis  ، اسفيكسي ، ونتيله )

 

زمان اولين معاينه چشمي در 32 هفتگي يا 4 هفته پس از تولد ( اغلب قبل از ترخيص ) توصيه مي شود.

و اگر عروق رتين كامل بود معمولا تكرار معاينه لازم نيست .

جهت معاينه ROP  ، چشم پزشك ماهر و ديلاتاسيون چشم نوزاد لازم است كه وقت و حوصله زيادي مي طلبد .

 

 

 

 

• تشخیص افتراقی :

تشخیص افتراقی دو بیماری دیگر از ROP  بسیار مشکل است:

Familial exudative vitreoretinopathy -1: که یک اختلال ژنتیکی است که عروق رسانی شبکیه در نوزادان کامل را هم مختل می کند.

Persistent fetal vasculature syndrome -2 : همــچنین با نام هایپر پلاستیک مداوم ویتره مشخص می شود که می توانـد باعث ایجاد ترکشـن و کنده شـدن شبـکیه شود که این بیماری معمولاً یـک طـرفه و در یک چـشم می باشد.

 

• پيشگيري از ROP :

1- تنها كار پيشگيرانه موثر براي ROP  ، ممانعت از انجام زايمان زودرس است .

2-  تنظيم دقيق ميزان اكسيژني كه به بيمار داده مي شود مي تواند خطر ROP  را كاهش دهد ولي اّنرا ريشه كن نمي كند و ROP  در نارس هايي كه اكسيژن هم نگرفته اند ديده شده است .

3-  تنظيم دقيق نور اتاق و يا تجويز ويتامين E  ، اثري در پيشگيري از ROP  نداشته است .

 

• درمان:

برای متوقف کردن رشد رگهای خونی غیرعادی در چشم عمل جراحی برای حفظ کناره های شبکیه انجام می شود.در این جراحی رتینوپاتی در سطح زخمهایی در کنار شبکیه است که این باعث رشد رگهای خونی غیرطبیعی می شود.

متداولترین روشهای جراحی رتینوپاتی عبارتند از:

جراحی لیزر پرکاربردترین روش است که برای ایجاد برش در کناره های شبکیه از اشعه لیزر استفاده می شود. انجام این جراحی برای هر چشم 30 تا 45 دقیقه طول می کشد. لیزر با دستگاه فتوکوآگلاسیون انجام می شود که این دستگاه پرتابل و قابل انتقال به اتاق عمل و NICU می باشد.

 

کرایوتراپی :

روش امروزی تری است که به وسیله پروب شبکیه را برای کنترل رشد رگهای خونی فریز می کنیم اما اخیراً جراحی لیزر جایگزین آن شده است. برای موارد وخیم رتینوپاتی که در آن شبکیه در حال جدا شدن از پشت چشم می باشد از روشهای زیر استفاده می شود:

قرار دادن کمربند اطراف صلبیه (جراحی اسکلرال باکلینگ) :

در این جراحی یک نوار منعطف که معمولاً از جنس سیلیکون است به دور صلبیه بسته می شود و به صلبیه فشار وارد می کند و  این باعث می شود شبکیه به پشت چشم بچسبد و از جدا شدن آن جلوگیری می کند این جراحی 1 تا  2 ساعت زمان می برد.

تزریق داخل زجاجیه:

به عنوان یک اقدام حمایتی در رتینوپاتی خلفی نوزاد نارس است در یک تحقیق برای مقایسه بین تزریق و لیزر، تزریق داخل ویتره برای نوزاد با رتینوپاتی مرحله سه نتیجه خوبی داد. مزایای بالقوه آن نیز عبارتند از :

کاهش میزان بیهوشی مورد نیاز

حفظ شبکیه محیطی

کاهش بروز عیوب انکساری

با ا ین حال ایمنی این درمان از نظر عوارض چشم و سیستمیک مشخص نشده است که ممکن است بعنوان ماده فعال نه تنها بلوک رشد رگهای خونی غیرطبیعی در چشم بلکه ممکن است از رشد طبیعی دیگر بافتها مانند ریه وکلیه جلوگیری کنند.

 

پروپرانولول خوراکی:

پراپرانولول خوراکی برای مقابله با پیشرفت ROP استفاده می شود اما ایمنی کامل ندارد. این روش 48% پیشرفت به مرحله 3  و 58% پیشرفت به مرحله ⁺3 را کاهش می دهد و 100% کاهش برای پیشرفت مرحله 4 ، بعلاوه 52% کاهش خطر برای نیاز به لیزردرمانی و تزریق داخل ویتره را دارد.

 

References:

 

1. Stollery et al, Ophthalmic nursing, Blackwell: Oxford 2005
2. American Academy of Ophthalmology, Basic and Clinical science Course, Retina and Vitreous, San Francisco 2008-2009
3. Kuschel, Dai, Retinopathy of prematurity 2007, http://www.adhb.govt.nz/newborn/guidelines/developmental/rop.htm,Access in: April 17,2010
4. Paysse, Retinopathy of Prematurity, last updated: May 06,2014, www.uptodate.com©2014 UpTo Date®
5. Nguyen QD, Tawansy K, Hirose T. Reccent advances in retinopathy of prematurity. Int Ophthalmol Clin 2001,41:129-147.
6. Karkhaneh R,Riazi Esfahani M, Lashay A R,Chams H. A survey on Visual impairment and blindness from retinopathy of prematurity.